作者：蔡军 中国医学科学院阜外医院 主任医师

审核：汪芳 北京医院 主任医师

在很多人的印象中，高血压就是一种原因不明的疾病，但其实，有一些高血压是可以找到明确原因的，我们称之为继发性高血压。

一、哪些高血压患者要考虑到可能是继发性高血压？

一般很年轻就得病的高血压患者，比如十几岁、二十多岁就出现血压高的，往往提示他可能是继发性高血压。

另外一种就是用了很多药，比如常规用一种或者用两种，血压就能控制得很好，但是如果用了两种以上，血压还是控制不好，老是在140/90mmHg以上，这也说明他可能有继发的严重影响血压的因素没有找到。

还有一类，比如在临床上有疲乏、低钾血症，可能还有泡沫尿，或者夜间小便次数很多，包括在临床做检查的时候，听到颈部有响亮的收缩期杂音等等，这些线索都提示着这些病人可能都是继发性高血压。

比如大家常见的“肾性高血压”就属于一种常见的继发性高血压。它就是由于肾病引起的高血压，像急性或慢性的肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎，还有肾结石、多囊肾、肾动脉狭窄等等，都可以引起高血压。

为什么肾病会引起高血压？

肾脏是人体很重要的排泄器官，当肾功能受损时，我们体内有很多毒性物质，尿素氮、肌酐，以及其他身体代谢的很多产物就会在体内潴留、蓄积，这些毒性的物质会损害血管内皮的功能，导致血压调节障碍。

另外，肾功能不全的时候，肾脏分泌的肾素、血管紧张素和醛固酮就会增多，而它们都是升高血压的激素，也会引起高血压。

还有一点，就是因为肾脏是排水、排尿的器官，如果肾病患者水钠潴留，会导致血容量增加，也会使血压升高。

当然，对于没有肾病的高血压患者，如果长时间的血压升高，也会导致肾小动脉硬化和肾功能损害，出现夜尿增多、蛋白尿、腰痛等表现。这种情况我们称之为高血压肾病，它和肾性高血压是两个不同的概念。

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二、肾病引起的高血压有什么特点？

在临床上，百分之七八十的肾功能不全病人都有高血压，而且肾病引起的高血压，它的治疗难度通常会很大。

因为这些患者对很多的药物都不敏感，所以我们可能需要联合使用很多种药物，比如氨氯地平、硝苯地平等钙离子拮抗剂、卡托普利、氯沙坦、缬沙坦等ACEI或ARB类药物，还有氢氯噻嗪、呋塞米等利尿剂等等，这些药物需要选择性地联合应用，治疗起来会比较棘手。

另外，对于肾功能不全的病人来说，他的死亡原因往往并不是肾功能衰竭，而是因为继发出现的这种高血压导致了脑出血或心血管病变，这是最常见的死亡原因。

所以对这些病人来说，往往需要心内科和肾内科密切合作，从血压的管理到肾脏的透析，双管齐下，一起来把病人的状态调整好。

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三、怀疑高血压是肾病引起的，需要做哪些检查？

首先，我们可以检测血液里面的尿素氮、肌酐，然后还要换算出肾小球滤过率（GFR），由此来评价肾功能的情况。

第二，还可以检测尿液里面的一些成分，比如尿微量白蛋白，用于反映肾脏损害的严重程度，监测肾脏的损害进展。

另外对于肾素瘤的患者，还要检测他肾素表达的水平。

而对于肾动脉狭窄这一类的肾血管性高血压，还要做一个很重要的评估，就是影像学检查，我们可以给他做肾动脉的造影，这是一个用于诊断的金指标，也可以在门诊做肾动脉增强CT的检查。

如果要明确肾动脉狭窄有没有必要做介入，有没有必要做支架，还要做卡托普利显像。这个卡托普利显像也是评价肾动脉狭窄是不是高血压原因的一个重要指标。如果卡托普利显像的整体结果是阳性的，就表明肾动脉狭窄是造成高血压的原因。

当然，具体选用哪些检查方法，还要根据患者的具体情况来选择。

四、肾性高血压一般要怎么治疗？

肾性高血压的治疗是一种综合的治疗方案，包括生活方式的调整、药物、手术等等。

比如一些不良的生活习惯，像吸烟、酗酒、熬夜等等，都要改掉，以此来消除它们对于身体健康的影响。

在药物治疗方面，主要包括两点，即降压治疗和对症治疗。

选择降压药的时候，应该首选对肾功能损害较小的药物，比如卡普普利、依那普利、氯沙坦、缬沙坦等等。如果肾功能不全，可以选用硝苯地平、呋塞米等等。降压药物通常要从低剂量开始，如果单药不能让血压达标，应积极选用联合用药。

此外，对于不同的肾病来说，比如肾盂肾炎、肾结石、多囊肾、肾动脉狭窄等等，也要积极给予相应的药物或手术治疗。

来源: 中华医学会